Carcinome canalaire in situ

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Carcinome canalaire in situ. HE, x400

Le carcinome canalaire in situ est caractérisé par la prolifération anormale de cellules épithéliales au sein du système canalaire-lobulaire du sein. Il représente environ 20 % des cas de cancer du sein nouvellement diagnostiqués[1],[2],[3]. Histologiquement, le carcinome canalaire in situ a été classé en comédo, papillaire, solide, cribriforme et micropapillaire [4]. Il existe le même sytéme de grade histologique que la cancer du sein avec des lésions de bas grade (I), de grade intermédiaire (II) et de haut grade (III) ; ces derniers sont associés à une probabilité plus élevée de carcinome canalaire invasif [5]. Le carcinome canalaire in situ est généralement considéré comme un précurseur direct du carcinome canalaire invasif. Environ 25 à 60 % des cas des carcinomes canalaire in situ non traités ont évolué vers un cancer invasif dans les 9 à 24 ans suivant le suivi, sur la base de statistiques fait sur des échantillons de taille limitée [6],[7],[8],[9].

Le carcinome canalaire in situ est souvent classé comme stade non invasif ou pré-invasif du cancer du sein. Néanmoins, la compréhension des causes sous-jacentes du carcinome canalaire in situ ainsi que de la façon dont il évolue pour devenir invasif est limitée [10],[11]. Notamment, des similitudes et des différences ont été observées entre le carcinome canalaire in situ et le cancer canalaire invasif. Au fil des années, l'augmentation rapide de l'incidence du carcinome canalaire in situ a accompagné l'adoption généralisée de la mammographie (principalement basée sur les calcifications détectées lors du dépistage) [12],[13],[14]. Dans ce contexte, les calcifications mammographiques sont plus fréquemment détectées dans le carcinome canalaire in situ que dans le cancer canalaire invasif. Un cancer canalaire invasif présentant des calcifications à la mammographie est plus susceptible d'être associé à un carcinome canalaire in situ synchrone de haut grade [15].

La caractéristique histologique qui distingue principalement le carcinome canalaire in situ de l'invasif est que les cellules tumorales du carcinome canalaire in situ restent confinées au système canalaire-lobulaire mammaire sans envahir le système canalaire-lobulaire mammaire. le parenchyme environnant, la couche myoépithéliale et la membrane basale sont intacts, tandis que les cellules tumorales de l'invasif se sont échappées de la couche myoépithéliale et se sont propagées dans les tissus environnants. Sur la base des caractéristiques moléculaires, certaines études ont classé le carcinome canalaire in situ en quatre sous-types intrinsèques similaires à ceux du cancer canalaire ; ceux-ci incluent les sous-types luminal A, luminal B, le HER2/ERBB2 positifs et le triple négatif. Cependant, il existe une variation dans la prévalence, car le sous-type HER2-positif est plus fréquemment observé dans le carcinome canalaire in situ que dans l'invasif (environ 35 % contre 15 à 20 %, respectivement) [16],[17]. Notamment, différents sous-types intrinsèques de carcinome canalaire in situ ont été associé à des microenvironnements tumoraux et à des voies évolutives distincts par rapport à l'invasif [18].21 Le carcinome canalaire in situ et l'invasif partagent certains facteurs de risque qui contribuent à leur incidence ; ceux-ci incluent l'âge, les antécédents familiaux, la densité mammaire et l'hormonothérapie [19]. Le carcinome canalaire in situ n'est pas considéré comme une maladie potentiellement mortelle et est lié à un taux élevé de survie globale et à une espérance de vie normale [20].23 Après les traitements, le taux de récidive global du carcinome canalaire in situ est d'environ 20 %, dont 50 % sont des récidives in situ tandis qu'un autre 50 % de récidive invasive [21]. Il est donc essentiel d'identifier l'initiation de ces lésions et les relations entre elles.

Différentes études se sont appuyées sur une variété d'échantillons de populations et sur diverses techniques, ce qui a rendu nécessaire une revue systématique de toutes ces études connexes pour obtenir une image claire des mécanismes biologiques précis connus sous-tendant la transition carcinome canalaire in situ-invasif[22]. Les aspects cliniques et pathologiques Les marqueurs actuellement utilisés pour prédire le pronostic reposent principalement sur une combinaison de facteurs, notamment l'âge du patient, les marges chirurgicales, la taille de la tumeur et le grade nucléaire. Cependant, tous ces facteurs ne permettent pas de prédire le pronostic de manière indépendante avec un niveau de confiance élevé [23],[24],[25],[26]. Ainsi, la question de savoir quelle est le traitement adéquate pour le carcinome canalaire in situ reste sans réponse.

Diagnostic[modifier | modifier le code]

Incidence des nouveaux cas du cancer canalaire in situ et cancer invasif du sein depuis 1973 aux USA.L'augmentation du diagnostic et des traitements des CCIS ne s'accompagne pas d'une baisse des cancers du sein. Beaucoup des CCIS ne se seraient pas transformé en cancer invasif.

De nos jours, il est généralement détecté dans le cadre d'un programme de dépistage par mammographie, mais peut occasionnellement se présenter sous la forme d'une masse palpable ou d'autres symptômes physiques comme un écoulement du mamelon [27].

La biopsie au trocart ou une biopsie avec un trocart assistée par le vide est préférable à la biopsie à l'aiguille. Une macrobiopsie stéréotaxique assistée par le vide est recommandée. en cas de microcalcifications étendues ou de foyers multiples avec indication potentielle de mastectomie totale, plusieurs biopsies peuvent être faite [28]. La taille de l"échantillon doit mesurer au minium 2 mm, mais beaucoup d'équipes françaises préfèrent une taille minimum de 3 mm [28]. Environ 8 % des biopsies au trocart sont initialement diagnostiquées comme un carcinome canalaire in situ , et ce diagnostic est confirmé dans environ 74 % des cas après excision [29].

Le CCIS est donc défini par « la prolifération de cellules malignes à l'intérieur du réseau galactophorique, sans franchissement de la membrane basale détectable au microscope optique[30]. ». L'aspect histologique du tissu est peu contributif pour la prise en charge de cette maladie [31].

Les tumeurs de haut grade cytologique , qui représentent 42 à 53 % des cas de cancer canalaire in situ , sont considérées comme un facteur de risque élevé de récidive [32],[33],[34]et de mortalité spécifique au cancer du sein [35], bien que certaines études ne montrent un tel effet [36],[37].

Stratégie thérapeutique[modifier | modifier le code]

Bien que le nombre de diagnostic de cancer canalaire in situ augmente considérablement avec l'essor du dépistage, il ne s'est pas accompagné du nombre de cas de diagnostic du cancer du sein invasif suggérant que beaucoup des cancers canalaires in situ ne seraient pas transformés en cancer invasif. Le choix du traitement d'un cancer canalaire in situ est donc un défi. Les enjeux des différents options doivent clairement expliqués à la patiente. Les convictions des médecins sont aussi très diverses.

Surveillance[modifier | modifier le code]

En France, il n’est pas recommandé aujourd’hui de proposer une surveillance active comme alternative au traitement local, en dehors d’essais cliniques [28].

Chirurgie[modifier | modifier le code]

Il existe deux types de chirurgie pour le CCIS : la chirurgie conservatrice et la mastectomie. La chirurgie conservatrice amène souvent un résultat esthétique satisfaisant, avec une conservation du sein. Toutefois, des conditions strictes doivent être respectées pour assurer l'efficacité du traitement et minimiser le risque de rechute.

Pour les deux types, l'acte chirurgical est suivi de douleurs persistantes dans 13 % des cas[38].

Chirurgie conservatrice[modifier | modifier le code]

La chirurgie conservatrice consiste à enlever les cellules tumorales et les tissus sains qui les entourent, l'objectif étant de conserver la plus grande partie des seins. La chirurgie conservatrice (tumorectomie) est contre-indiquée si « les lésions sont étendues ou multiples, ne pouvant être enlevées de façon carcinologiquement satisfaisante avec un résultat esthétique acceptable[30]. »

Mastectomie[modifier | modifier le code]

La chirurgie non conservatrice enlève la totalité du sein (avec l’aréole et le mamelon). Une reconstruction immédiate doit être systématiquement proposée. En cas d'ablation totale du sein, le sur-risque lié à la présence d'un CCIS disparaît. Le risque de développer un nouveau carcinome ou un cancer du sein est alors égal à celui rencontré dans la population féminine[38]. La mastectomie peut être combinée avec une opération de chirurgie reconstructrice.

Radiothérapie[modifier | modifier le code]

En 2015, en cas de CCIS confirmé, la radiothérapie est recommandée après traitement chirurgical conservateur (avec marges d’exérèse ≥ 2 mm) [28].En cas de traitement conservateur, il est clair aujourd'hui qu'une radiothérapie postopératoire réduit notablement le risque de rechute. Après traitement conservateur, la radiothérapie du sein pour un CCIS réduit d’environ 50% le risque de récidive locale. Cette démonstration provient de trois grandes études internationales (NSABP-B-17, OERTC et UKDCIS). Selon l'étude de 2013 déjà citée, la diminution du risque de récidive est à mettre en balance avec les risques associés au traitement par radiothérapie[38]. En revanche, la radiothérapie ne réduit pas le risque de décès[38], qui est de toute façon extrêmement faible.

L'indication d'une radiothérapie est actuellement discutée surtout si la marge entre la lésion et le tissu est de plus de 10 mm [39],[40].

En France, une radiothérapie complémentaire de la paroi thoracique n'est pas recommandée après mastectomie totale pour CCIS pur[28].

Hormonothérapie[modifier | modifier le code]

En 2015, les recommandations françaises [28] ne recommander pas une hormonothérapie par tamoxifène après chirurgie conservatrice ou mastectomie

L'hormonothérapie adjuvante peut réduire les risques de récidive ipsilatérale et de cancer du sein controlatéral après un traitement conservateur pour un cancer canalaire in situ à récepteurs hormonaux positifs. Une méta-analyse de deux essai randomisé contrôlé a révélé que les risques de cancers du sein homolatéraux et controlatéraux étaient réduits d'environ 50 % après une un traitement conservateur suivie d'un adjuvant tamoxifène. La réduction absolue sur 10 ans était de 6,5 % pour tous les nouveaux événements mammaires après le traitement au tamoxifène, et le nombre nécessaire à traiter était de 15 pour prévenir un événement récurrent [41],[42]. Sur la base de ces résultats, le recours à la thérapie endocrinienne a augmenté régulièrement [43],[44]. Un vaste essai randomisé contrôlé (IBIS-II) a récemment comparé les risques de récidive locale après un traitement conservateur entre des groupes ayant reçu un agent anti-œstrogène (tamoxifène) ou un inhibiteur de l'aromatase (anastrozole) [45]. Comme les deux traitements ont fourni des efficacités similaires, un traitement adjuvant de 5 ans utilisant du tamoxifène est toujours considéré comme le traitement endocrinien standard du cancer canalaire in situ après un traitement conservateur.

Cancérogénèse[modifier | modifier le code]

De la dysplasie au cancer du sein[modifier | modifier le code]

Le CCIS (carcinome canalaire in situ) se développe à partir des cellules épithéliales tapissant les canaux galactophores. Ces canaux ont pour fonction de conduire le lait produit par les lobules mammaires jusqu'au mamelon. À la phase initiale de prolifération des cellules cancéreuses, celles-ci n'ont pas encore la capacité de s'étendre au-delà du canal où il a pris naissance. La limite entre le canal et le tissu de soutien est la membrane basale. C'est donc le franchissement de cette membrane basale qui distingue le CCIS du cancer du sein (sous entendu « invasif »). Il semble aujourd'hui acquis que pratiquement tous les cancers du sein se développent à partir d'un CCIS.[réf. nécessaire]

Environ 20 % des CCIS ayant donné lieu à une intervention chirurgicale révèlent, après analyse histologique, la présence d'une forme envahissante (cancer du sein)[38],[46].

Prolifération du CCIS[modifier | modifier le code]

Le mode de prolifération du CCIS dépend de son degré de différenciation. Les CCIS bien différenciés ont tendance à se propager de façon discontinue au sein d'un même quadrant mammaire. Plusieurs foyers discontinus de CCIS séparés par des zones de tissu sain sont retrouvés dans 70% des CCIS bien différenciés. L’analyse des foyers cancéreux se font au moyen d’un examen microscopique de la pièce opératoire. On parle de lésions multifocales (plusieurs foyers) et mono centrique (un seul quadrant). Les CCIS peu différenciés ont en revanche un mode de prolifération continu, c'est-à-dire mono centrique, dans 90 % des cas. Les lésions multicentriques, qui atteignent donc plusieurs quadrants sont plus rares.

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Voir aussi[modifier | modifier le code]

Articles connexes[modifier | modifier le code]

Bibliographie[modifier | modifier le code]

v · m
Néoplasies épithéliales et glandulaires (ICD-O 8010-8589)
Néoplasies épithéliales
Papillome/carcinome
(8010-8139)
Néoplasies glandulaires
Adénomes/
adénocarcinomes
(8140-8429)
Système digestif
Tube digestif :
Pancréas :
Système urogénital
Glandes endocrines
Autres
Tumeurs cutanées annexielles (8390-8429)
Tumeurs séreuses, kystiques et mucineuses (8440-8499)
Kystes
Glandes muqueuses
Glandes séreuses
Tumeurs canalaires, lobulaires et médullaires (8500-8549)
Carcinomes canalaires
Carcinomes lobulaires
Carcinomes médullaires
Cellules acineuses (8550-8559)
Autres
Tumeurs épithéliales mixtes (8560-8589)
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